bannière fwb

Déclaration obligatoire des maladies transmissibles
Registratie van besmettelijke ziekten in het Brussels Gewest

 

Aangifte arts

Naam* Voornaam
Straat Nummer
Postcode Gemeente
Telefoon * e-mail *  
RIZIV nummer*
Opmerking

Patiënt

Naam   Voornam
Geboortedatum   Geslacht
Adres  
Postcode *     Gemeente
Ziekte
Datum eerste symptomen

* Verplichte informatie